社保里医疗统筹的钱能用吗(社保里医疗统筹的钱能用吗现在)

日期：2023年06月21日 02:55 浏览量：3

医保门诊共济改革落地后会带来哪些好处呢？针对此次改革中社会普遍关心的问题，记者采访相关专家，帮您梳理了门诊共济改革后，看病购药将会发生的几点改变。

普通门诊费用也可医保报销

本次门诊共济改革，最重要的就是要建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，将多发病、常见病等普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。通俗来说就是，改革后，职工医保参保人的普通门诊费用也可享受医保报销的待遇。

根据《兰州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，兰州市在职职工、灵活就业人员和退休人员的医保卡划入标准将采取不同的政策和标准，且调整幅度较大。其中，在职职工医保卡划入新标准统一为本人医保缴费基数的2%。退休人员（包含灵活就业退休人员）医保卡划入新标准为2022年兰州市基本养老金平均水平的2%，金额统一为每月90元。

具体来说，在甘肃省，一个自然年度医保报销范围内门诊费用累计超过200元起付线后即可按比例报销，全年最多可以报销2500元（报销上限）。在不同级别的医疗机构看门诊，报销比例是不同的，且向退休人员有所倾斜。三级定点医院报销比例为55%、二级医院60%、一级医疗机构65%，退休人员报销比例相应提高5个百分点。所以，看门诊还是尽量选择在基层医疗机构比较好，不仅方便，还可以多报5%-10%的门诊费。

目前，兰州市所有定点医疗机构均已开通职工普通门诊报销功能，凡是能刷医保卡的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）和民营诊所均可实现职工普通门诊报销。此外，兰州市参保职工在外地医保定点医疗机构发生普通门诊的，无需备案即可刷卡报销，报销政策与本地一致。不同级别的定点医疗机构享受不同的报销比例，医疗机构级别越高报销比例越低。

需要注意的是，可享受到医保报销的“门诊费用”并不仅仅是大家认为的医院门诊就医所产生的费用，也包括改革前大家所习惯的药店买药的费用。今年3月27日，经自愿申请的定点零售药店集中受理、审核，经相关系统联调验收合格后，兰州市医保局公布了兰州惠仁堂兰大二院店等143家定点零售药店为第一批门诊统筹定点药店，纳入全市门诊统筹管理。通过增加定点零售药店的数量，扩大门诊统筹的报销范围，方便患者，让群众就近享受到本次改革的红利。

门诊报销金额怎么计算？

我省自2001年全面建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中，统筹基金为全体参保职工共享共济，主要用于保障住院和门诊大病，个人账户由个人支配使用，主要用于解决门诊看病和药品支出，个人账户超支不补、结余归己。但是长期以来个人账户资金大量沉淀，造成“有病不够用、没病用不了”，使部分需要治疗的参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担较重。“门诊共济保障制度”就是将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，同步改革医保个人账户的计入标准，将小部分减少计入的金额纳入统筹基金池用于门诊报销，在不增加个人缴费负担的前提下，可有效提高参保职工门诊就医整体保障水平。

那么，涉及到统筹报销，那参保人最关心的就是医保能报多少?

以在职参保职工郭某为例，其缴费基数为5400元，改革前，个人账户每月计入单位缴费的1%（54元）和个人缴费的2%（108元），每年计入个人账户为1944元（54×12+108×12）。改革后，原单位缴费部分共计648（54×12）元划入统筹基金，个人缴费部分1296（108×12）元仍然计入个人账户。按照郭某所在统筹地区的门诊统筹政策标准，郭某可以在普通门诊享受1380元的报销，门诊保障标准提高了732元。

以退休职工赵某为例，养老金为4210元/月。改革前，个人账户每月计入缴费基数的3.2%（134.72元），每年计入个人账户1616.64元（134.72×12）；改革后，个人账户按照每月90元的标准定额计入1080元（90×12），共减少计入536.64元。今年1月，赵某先后两次在二级医院门诊就医，分别发生门诊医疗费用915元和1350元，分别报销了464.75元（第一次扣除200元起付标准后按65%报销）和877.5元（达到起付标准后直接按65%报销），共计报销1342.25元。本年度内，赵某在二级医院再次发生门诊医疗费用，还可报销152.75元，门诊保障效益显著提升。

去医院买药未尝不是一个好的办法

“前往定点医院门诊就医买药，未尝不是一个好的办法。”专家表示，“医院的药价比药店便宜！”早在2017年，我省公立医疗机构就全部取消了药品加成，也就是俗称的“零加成”，医院所有药品的对外销售价格与其采购价格一致，而零售药店需要负担房租、人员工资、物流费用等，还要有利润，所以其所售药品往往价格比较高。而针对医院门诊挂号难、排队长的问题，很多已经开展门诊共济的地区采取了有益的尝试，通过简易流程让复诊患者可以在门诊直接购药，节省排队时间，并降低患者负担。

同时，门诊共济改革后，参保人员在门诊的检查、治疗费用也可报销。改革之前，由于个人账户的保障能力有限，在门诊做检查、治疗时，患者往往需要自费，为了能够享受医保报销待遇，就有参保人想尽办法低标准住院，通过住院来实现检查、治疗项目医保报销的目的。这样不仅给患者带来了很多不便，也给医保基金带来了不必要的损失。改革后，参保人在门诊进行的检查治疗项目也可享受到医保报销的待遇。这样就可以引导参保人合理就医，在门诊检查治疗既节约了参保人的时间，也减少了包括床位费在内的治疗费用，降低了患者的总体负担。

此外，门诊共济，允许家庭成员相互共济使用个人账户。原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户支付；而且在定点药店购药时，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。并且，个人账户可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费，还能用于支付统筹基金报销之后的个人自付费用，本人和家庭成员的费用都可以支付。

来源：兰州晚报

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