股票指标公式论坛(名师讲堂∣田鸣教授：麻醉控制通气的监测和管理（下）)

麻醉是一种监测和调控生命机能的非生理性行为，通过对机体水、电解质、酸碱、气体、渗透压、温度等内环境的监测，来保护重要器官的功能。内环境的改变往往早于器官功能的改变，但通过血气分析可以较为精准地提供内环境信息。

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田鸣教授

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科

中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会主任委员

中国中西医结合学会麻醉学分会副主任委员

重要观点

1、小潮气量+肺复张后呼气末正压（PEEP）+低驱动压能降低机械通气导致肺损伤（VILI）。

2、正压通气的患者都必须监测血气。

3、血气分析能减少麻醉期间并发症、提高麻醉质量。

一、呼吸功能的监测

氧合指数（OI）

参考值：400~500 mmHg

意义：OI是衡量患者肺功能的很好指标，在一定程度上排除了吸入氧浓度对血氧分压的影响，故在氧疗时也能较准确地反映肺组织的实际换气功能。当OI≤300 mmHg，可诊断为呼吸衰竭。在急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中，可用OI反映病情轻重和判断治疗效果。麻醉时功能残气量下降，肺不张，通气-血流灌注比值（V/Q）下降，分流量增加可显著降低OI。

呼吸末二氧化碳分压（PaCO2）与血氧分压（PaO2）

在单纯通气不足时，上升1 mmHg，PaO2大约下降1.25 mmHg。因此，高碳酸血症易导致缺氧。手术中时刻监测患者PaCO2浓度，术后若患者未醒，可提高患者PaCO2浓度，使患者恢复自主呼吸，但不能超过55 mmHg。否则患者不但不能恢复意识，还会导致低氧。

机械通气与健康肺

机械通气造成肺损伤

正常肺20分钟通气后完全充血水肿

同样的潮气量未均摊会导致单侧肺过度膨胀

驱动压

驱动压△P（Driving Pressure）=吸气峰压（PIP）-呼气末正压（PEEP）

驱动压与死亡率呈正相关

驱动压增加时会增加死亡率，最好△P＜15 cmH2O。

PEEP的设定

PEEP的设定必须尊重个体化，随着PEEP的增大，肺的顺应性会有所改善。但不同患者，不同时刻PEEP的设定是不同的。PEEP只作用于维持肺泡的开放，麻醉下间歇正压通气+PEEP可以维持正常的FRC。

如何指导PEEP的设定

最佳的肺力学：最佳弹性点=最高动态顺应性Cdyn。

更小的分流：最高血氧分压/吸入氧浓度或最佳氧饱和度/吸入氧浓度。

更小死腔量：更小的动脉血二氧化碳分压（PetCO2 ）－呼吸末二氧化碳分压（PaCO2）点。

容积CO2图：最佳扩散点。

可视化：肺超声图或电阻抗断层照相（EIT）。

二、保护性肺通气策略

1、PEEP必须进行个体化调节，且在肺复张手法打开肺泡后设置，加上PEEP。

2、回路不能脱链接，不能负压吸引。

3、潮气量小不能确保避免肺损伤，但要关注驱动压，驱动压越小越好。

4、没有固定的I：E比值，高频率好过高驱动压。

若在小潮气量下，恒定最适PEEP时，患者氧分压仍不好应如何调节？

1、为每位患者进行个体化调节氧合与高碳酸水平（允许性或适应性高碳酸血症pH>7.2）。

2、吸入氧浓度可以调高，但要小于0.7。

3、注意患者的液体平衡。

4、特殊患者俯卧位时有助于改善V/Q。

5、在极端困难通气的情况下，可以采用诱发低温（34℃~35℃）以及全身麻痹的手段。

6、应用CO2排除系统或ECMO等机械辅助设备。

三、麻醉中血气的应用

所有全麻插管（喉罩）人工通气的患者，ASA Ⅲ级以上都应进行血气分析，若查一次发现异常，应在对因处理10~30分钟后复查一次，根据复查结果决定下一步处理措施。推荐桡动脉内测压、方便监测血气，用于所有机械通气患者。麻醉中血气分析结果可以及早发现内环境、呼吸功能的异常，指导麻醉处理和提高麻醉质量，是举证倒置的依据。

血气分析联合麻醉深度监测对照试验

100例全麻腹腔镜下胃癌根治术患者，ASA Ⅱ~Ⅲ级，年龄65~78岁。随机分为两组，均完成手术。

试验组（55例）：除常规检测外，每1 h做一次血气分析，必要时及时做血气分析。

对照组（45例）：只做常规监测。

酸碱失衡对重症患者的危害

1、严重碱中毒患者pH>7.65，患者死亡率在80%以上。

2、pH从7.4下降至7.0时，心输出量将下降50%~60%。患者即出现昏迷。

3、pH每下降0.10~0.15，死亡率增加1倍。

4、pH<6.90，是生命极限。

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