社保综合保险 结算单(社保局结算单)

前言：本期推送案例为新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院二审审理的一起机动车交通事故责任纠纷案件，新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院二审明确：《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”根据上述规定，侵权人不因社会保险机构先行报销支付医疗费而免除自己的赔偿责任。在侵权人承担医疗费支付责任后，受害人应当按照国家人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。”的规定，将已经从社会保险基金报销的医疗费用退还给社会保险经办机构。因此，一审判决将受害人何某龙通过社会保险基金报销的医疗费用在其主张损失中予以扣除，适用法律错误，本院予以纠正。

文某莲、何某浩、何某灿、何某辉、何某洋与谢某萱、中国人民财产保险股份有限公司奎屯市分公司机动车交通事故责任纠纷一案

——交通事故受害人受伤后医保报销的医疗费是否应当由侵权人承担？

案件索引

一审：新疆维吾尔自治区奎屯市人民法院（2021）新4003民初1103号

二审：新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院（2021）新40民终2611号

裁判要旨

《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”根据上述规定，侵权人不因社会保险机构先行报销支付医疗费而免除自己的赔偿责任。在侵权人承担医疗费支付责任后，受害人应当按照国家人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。”的规定，将已经从社会保险基金报销的医疗费用退还给社会保险经办机构。因此，一审判决将受害人何某龙通过社会保险基金报销的医疗费用在其主张损失中予以扣除，适用法律错误，本院予以纠正。

裁判全文

新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院

民 事 判 决 书

（2021）新40民终2611号

上诉人（原审原告）：文某莲

上诉人（原审原告）：何某浩

上诉人（原审原告）：何某灿

上诉人（原审原告）：何某辉

上诉人（原审原告）：何某洋

被上诉人（原审被告）：谢某萱

被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司奎屯市分公司

上诉人文某莲、何某浩、何某灿、何某辉、何某洋因与被上诉人谢某萱、中国人民财产保险股份有限公司奎屯市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区奎屯市人民法院（2021）新4003民初1103号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年12月7日立案后，依法组成合议庭，于2021年12月16日公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。

文某莲、何某浩、何某灿、何某辉、何某洋上诉请求：撤销奎屯市人民法院（2021）新4003民初1103号民事判决第一、三项，改判支持其全部诉讼请求。事实和理由：一审判决适用法律错误。一审判决认定死者何某龙住院医疗费8,002.99元中由基本医疗保险直接报销费用，在本案损失数额中扣除，认定错误。受害人享受的医疗报销是基于交纳医疗保险费而应当享受的政府医保补贴。而本案中受害人因交通事故侵权而应获得的医疗费赔偿责任应当由侵权人承担。

文某莲、何某浩、何某灿、何某辉、何某洋向一审法院起诉请求：判令谢某萱、人保财险奎屯分公司赔偿各项损失共计291,969.08元。

一审法院认定事实：2018年12月17日9时21分许，谢某萱驾驶×××小客车沿奎屯市沙湾街由南向北行驶至乌鲁木齐路交叉路口左转弯时，与何某龙沿乌鲁木齐路西侧人行横道由南向北行走至该路段时发生交通事故，致使何某龙受伤、车辆受损。交警部门认定：谢某萱驾驶机动车行经人行横道时未避让行人，负事故全部责任。何某龙无责任。

2018年12月17日，何玉龙被送往医院治疗，住院24天，住院期间医疗费、护理费已由谢某萱垫付。出院诊断为：腹主动脉下端动脉瘤并壁间血肿、右侧多发肋骨骨折、肺挫伤、右侧胸腔积液、肺部感染、左侧第3-5跖骨骨折、肝多发囊肿、双肾多发囊肿、左侧额部头皮裂伤、右手背部及左足背部软组织损伤。出院医嘱为全休两周，加强营养，适当锻炼，避免剧烈运动，一月后复查胸片，三月后复查胸部CT，科室随访。人保财险奎屯分公司已向谢某萱赔付其垫付医疗费18,256.2元、护理费1800元，共计20,056.2元。受何某浩、何某灿委托，新疆同心司法鉴定所于2019年9月18日，出具新同司鉴所（2019）临鉴字第20号《新疆同心司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》，鉴定分析：外伤参与度为25％；鉴定意见为：1．被鉴定人何某龙因七根肋骨骨折评定为伤残十级。2．护理时限评定为140天、营养时限评定为95天。3．后续治疗费评定为叁仟元。

肇事车辆×××登记所有人为谢某萱，事发时驾驶人谢某萱具有合法驾驶资格，谢某萱为该车辆投保了机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）和50万元的第三者责任商业保险（以下简称商业三者险），保险期间自2018年11月22日至2019年11月21日，事故发生在交强险与商业三者险保险期间。此次鉴定产生鉴定费用3816元。2020年12月13日，何某龙就诊于兵团第七师医院，住院1天，诊断：“腹主动脉瘤。因我院条件有限，建议转上级医院治疗。”同日，何某龙转诊至新疆医科大学第一附属医院，确定诊断：腹主动脉瘤，未提及破裂。补充诊断：腹主动脉瘤破裂、失血性休克、呼吸心跳骤停、心源性猝死、主动脉瓣关闭不全（轻度）、轻度肺动脉高压、房性心动过速、双肺肺不张、前列腺增生、肝囊肿、双肾单纯性肾囊肿。何某龙住院及出院后，由亲属对其进行护理。2020年12月14日，何某龙因抢救无效死亡。死亡原因：腹主动脉瘤破裂、失血性休克导致的呼吸心跳骤停。此次就医产生医疗费共计8,002.99元，其中医院直接收取病人医疗费3,183.71元，其余部分通过社保医疗保险直接报销。依人保财险奎屯分公司申请，一审法院委托新疆美愿双语司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所出具美愿司鉴［2021］法临鉴字第248号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人何某龙于2018年12月17日因交通事故至伤，两年后2020年12月14日因腹主动脉瘤破裂救治无效死亡的后果发生，分析认为患者疾病在前，身体损伤后并发壁间血肿系损伤性疾病，由于动脉瘤承受的血流压力较大，外伤可使动脉瘤增大，致破裂风险增大，此疾病为损伤后遗症，患者因既有疾病又有外伤，外伤为辅助因素，损伤与疾病之间存在因果关系（辅因形式），因此依据交通事故损伤度的评价，交通事故诱发疾病加重，事故外伤参与度为25％。

一审法院认为：1、经鉴定机构鉴定，何某龙血管瘤破裂死亡的损害与交通事故具有间接关联，综合本案案情，根据因果关系比例，对因死亡产生的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费等损失，法院酌定谢某萱承担25％的责任。2、文某莲、何某浩等五人主张医疗费8,002.99元，系2020年12月13日何某龙转诊至新疆医科大学第一附属医院救治产生，该医院医疗个人费用结算清单记载医院收取病人金额为3,183.71元，有住院费用收据、门诊收费票据在卷佐证，已从其他渠道获得赔偿的部分不应重复计算，法院确认医疗费为3,183.71元，超出部分不予支持。故判决：一、人保财险奎屯分公司赔偿文某莲、何某浩、何某灿、何某辉、何某洋153,910.95元、谢某萱赔偿文某莲、何某浩、何某灿、何某辉、何某洋3816元。

二审法院认为，本案各方二审争议焦点为：受害人受伤后医保报销的医疗费是否应当由侵权人承担。文某莲、何某浩等五人依据侵权责任向谢某萱及保险人主张医疗费损失，谢某萱及保险人对因侵权行为给何某龙造成的医疗费损失应承担全部赔偿责任。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”根据上述规定，侵权人不因社会保险机构先行报销支付医疗费而免除自己的赔偿责任。在侵权人承担医疗费支付责任后，受害人应当按照国家人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。”的规定，将已经从社会保险基金报销的医疗费用退还给社会保险经办机构。因此，一审判决将受害人何某龙通过社会保险基金报销的医疗费用在其主张损失中予以扣除，适用法律错误，本院予以纠正。

综上，一审判决认定事实清楚，虽然在医疗费和死亡赔偿金的认定方面适用法律存在瑕疵，但裁判结果正确，故对文某莲、何某浩、何某灿、何某辉、何某洋的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

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